1.分级诊疗定义：

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化的医疗过程，促进各级医疗机构分工协作。

2.分级诊疗精神解读：

2014年9月11日，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》正式发布。自此，以合理配置医疗资源、提高基层医疗服务能力、引导优质医疗资源下沉、改善民生为方向的分级诊疗政策正式走向落地。

到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

与此同时，《意见》还明确了各级医疗机构的职责：

• 城市三级医院：主要提供急危重症和疑难复杂

• 城市二级医院：主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。

• 县级医院：主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。

• 基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等：为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

• 个人诊所：就地就近为基群众提供医疗服务。

1.国内现状

国家在相关文件中多次提出要加快形成有序的分级诊疗体系，缓解老百姓的“看病难、看病贵”问题。随着新医改的深入，越来越多的省市开始推行分级诊疗工作，除青海、北京、青岛等部分省市外，江苏、浙江、四川等省分别以省政府名义或多部门联合下发了关于分级诊疗工作的专门文件，从资源配置、制度建设、保障措施、考核评价等方面对分级诊疗制度作出了相应规定。上海、宁夏、重庆等地在医疗联合体、医疗集团管理相关政策文件中，对分级诊疗作出了制度安排。但很多体制机制问题还没有得到解决，如各级医疗机构之间的利益分配问题、技术问题、药品衔接问题等，加上相关部门没有出台具体的操作细则等，导至了我国的分级诊疗体系至今还没有真正形成。

2.川内现状

2014年9月17日，四川省卫生计生委公布，四川省卫生计生委、省发展改革委等6部门联合制定出台了《关于建立完善分级诊疗制度的意见》，2014年10月起，四川全面实施分级诊疗制度。

为加强分级诊疗，加快形成合理的就医格局，四川省将在全省范围内，构建起10大区域医疗中心，即以部省综合医院、专科医院为主的省级医疗中心和川东北、川西北、川北、川东、川南、川中南、攀西、西康、天府新区9大区域医疗中心。

针对我省实际，四川省卫生计生委提出了“一二三十”分级诊疗网络体系建设思路。即建立一个省级中心和九个区域中心两个层次，其中将华西医院、省医院、省肿瘤医院、华西第二医院、华西口腔医院和华西第四医院等省部级综合、专科医院作为全省第一层次医疗机构，以解决全省第二层次医疗机构无法处理的疑难危重疾病；将市（州）区域医疗中心划分九个区作为第二层次医疗机构，主要解决所属地区的疑难危急重症。通过分级医疗工作的推进，逐步建成覆盖省、市、县的三级分级医疗网络。采取区域划片的方式，全省建立十大区域医疗中心。

四川省远程医疗云

2016年3月9日，阿里云计算有限公司正在和四川省合建“四川省远程医疗云”，计划将整个四川183个区县的近7万乡、村、社区的卫生信息系统全面上云。这意味着四川8400万人口大省将享受到公平的医疗资源，四川可以在全省范围内灵活的开展分级诊疗和远程医疗。

数据互联互通

目前，项目第一期已进入试运行阶段，四川全省27个区县的远程医疗影像系统（PACS）、检验系统（LIS）、合理用药系统全部迁至云端，实现所属乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心的数据互通，乡镇居民在本地就可以接受省、市级医院的诊治。

1)  新都区现状

新都地区实施分级诊疗以来，取得了较好的医疗效果和社会影响。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

• 新都区人民医院与华西医院联盟合作

2014年7月新都区政府与四川大学华西医院（下简称华西医院）深化合作办医签约仪式举行，新都区人民医院正式成为“华西医院区域联盟网络医院”，这是华西医院首次与区级政府建立深化合作战略关系，华西医院选派普外科主治医师杜潇博士进驻新都区人民医院挂职副院长。

签约后，新都区人民医院的病人不到华西医院，也能共享到华西医院的医疗技术等。此次合作期限为3年，双方明确将在新都区人民医院规划发展、人才培养、学科建设等方面展开深入合作，华西医院将帮助新都区人民医院培养专科医生、专业护士和医院专业管理人才，并委派相关专业专家指导新都区人民医院相关学科和专业。

•  新都区三院与成都军区总医院合作

2016年3月24日成都市新都区人民政府与成都军区总医院军民深度融合（试点）签约仪式在新都区第三人民医院。新都区委副书记刘荣华，成都军区总医院院长杨永健等出席签约仪式。根据协议，成都军区总医院将与新都区建立紧密战略关系，将大型军队三级甲等医院的优势医疗服务融入到地方医疗服务体系，在医院发展规划、专业骨干人才培养、学科建设等方面对新都区三医院给予充分支持。

此举将有力推动我区完成以成都军区总医院优质医疗资源为依托，以区三医院为枢纽，以大丰社区卫生服务中心、斑竹园镇卫生院和龙桥镇卫生院为延伸基层医疗单位的区三医院医联体片区的建立。军民深度融合对于新都区加快建设覆盖全区的区域医疗联合体，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局具有重大的现实意义。

• 新都区第二人民医院实行分级诊疗

2016年4月7日，副院长邓光明在门诊五楼会议室主持召开“成都市新都区关于新繁片区医联体分级诊疗工作推进会议”。会上邓光明副院长传达了上级部门关于分级诊疗提出的各项要求，根据要求，要在片区范围内开展分级诊疗及双向转诊工作，目的是通过医疗、医保、价格、宣传等途径，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医新秩序，引导患者向基层医疗卫生机构合理分流，切实有效缓解群众“看病难、看病贵”的问题。

1．POCT定义

POCT即时检验（point-of-care testing），业内也称指在病人旁边进行的临床检测（床边检测bedsidetesting），通常不一定是临床检验师来进行，笼统而言是指在病人旁边分析病人标本的一种检验技术,它能在床旁、护理部、病房或任何其它在中心实验室之外的地方进行,因此被称为靠近病人的测试，试验方便及快速(the test conveniently and immediately to the patient)。

2．POCT发展现状

国际上POCT技术发展迅速，它是高新技术的缩影，是检测技术的集大成者。在世界范围内，新兴的POCT技术在临床医疗、生物应急、社区医疗乃至家庭慢病管理领域的应用及其管理都有一个发展过程。 近十年来，我国在此领域发展迅猛，但仍需要向先进国家学习科学的理念、先进的技术、市场应用管理政策。为推动我国POCT产业的发展，2012年，国务院印发关于生物产业发展规划、2011-2013年国家通过863计划、十二五科技项目计划大力支持POCT产业发展，极大地推动了我国POCT产业的迅速崛起。

目前虽有不少报道证明了POCT的优越性，但缺乏统一规范化的管理，因而很难达到预期的效果，所以加强这方面的管理对如何合理应用POCT是至关重要的，应该对其地位和用途适当把握，否则任何滥用将把事物推向错误的绝端。

3．目前临床科室使用POCT所面临的困难与问题：

目前我院临床科室主要使用的POCT仪器是罗氏血糖仪、血气。仪器的SOP培训、理论培训、质控管理、试剂管理、质控监控都是科室自己做，但是临床科室并没有专业的检验技师，因此这些技术性工作就无法保证质量；而且目前临床科室的血糖仪、血气分析仪以及其他POCT仪器均不能实现数据的动态分析和大数据分析，数据过于分散，不利于提高医院整体的医疗质量水平。因此我科室分析了我院POCT管理存在的问题，如下：

1）临床科室对POCT产品普遍缺乏必须的质量控制意识和技能，血糖和血气的质量控制问题严峻，质控多久做一次？由谁来做？没有严格的把控流程；质控数据临床科室抄录在记录本上且只本科室保存，存在大量的人为误差。临床科室对POCT检测结果和检验科结果数据不一致如何解决的问题。

2）操作者的技术水平参差不齐，操作者没有经过严格统一的培训，结果出了问题很难判断是仪器原因还是操作失误引起的；

3）缺乏数据动态监测与分析很难掌控病人在某一时间段的病情变化；

4）临床对于POCT的管理不够完善，对患者信息，检测结果等数据管理不完善，承担较大的医疗风险；

5）POCT报告不规范，不统一，实验室与临床的检测项目没有明确的界定，医院管理混乱。

6）现在患者的血糖、血气等结果无法进入患者病历，存在管理漏洞和医疗质量漏洞。

7）中心实验室目前的检测流程使得TAT时间长，延长病人等待时间甚至延误病情，导至医患关系尤为紧张；卫计委对于心肌梗死的质控要求TAT时间必须控制在30分钟内。

4．我院POCT质量网络管理系统（MAPS）

1)网络化管理必然性：

POCT的问题就是医疗质量问题，提高POCT质量管理并进行数据动态分析可以提高医疗质量。POCT的目的是为了改善急救流程和医疗质量的，但是这些问题都将POCT的实际应用效果大打折扣，甚至起到相反的作用，因此寻找有效的解决方案就显得尤为重要。使用专业的POCT质量质控网络管理软件，规范医院POCT仪器管理，提高医疗质量，是未来POCT质量管理的必然趋势，目前能满足POCT质量管理的,有成都慧生智医疗技术有限公司开发的全院POCT质量网络管理系统（MAPS）等,我院通过MAPS系统对全院的POCT设备统一规范管理，取得非常显著效果。

2)POCT质量网络管理MAPS系统定义

MAPS系统是指由中心实验室管理全院的血糖、血气等设备，联合POCT质量管理小组为临床使用科室和120救护车护士、医生培训操作技能、考核、质控管理、报告审核、远程监控、数据分析、数据追踪等功能。

3)通过MAPS系统解决问题

①院内POCT质量控制，防范医疗事故

1)  全面管理分散在医院各个科室的POCT设备，远程实时监控各个科室仪器质控，动态分析病人危急指标，远程指导和培训POCT操作老师。

2)  病人数据全部通过系统进入HIS系统，实现病人病历全部电子化管理。

3)  检测结果和质控数据通过无线连接平板电脑自动传输，节约人力，减少人为误差

②提高医疗质量

通过追踪患者所有血糖、血气等检查项目、医生、诊断、报告、审核、发布的各个过程，患者血糖、血气等数据动态分析、远程监控，用于制定个体化的治疗方案和提高医疗质量。

1.分子诊疗政策

2.POCT在分级诊疗中有哪些机遇？

中国医学装备协会及POCT专业委员会董书奎教授说“基于POCT(即时诊断设备及耗材)产品特点，POCT将在分级诊疗建设体系建设中发挥重要的作用”。分级诊疗制度推行以后，将给POCT带来的发展机遇，主要表现在四点：

1)POCT在三级医院的发展机遇：分级诊疗制度的实施，三级医院将出现患者向下分流，病种质量提高，病种数量减少、检验标本的数量大幅减少，三级医院检验科现有的全自动流水线、工作站式的大型检验平台将逐渐消失。应运而生的是POCT和区域检验检查中心。院内的标本：急诊科、麻醉科、ICU、心脏介入导管室、神经介入导管室、内科病房、外科病房等POCT大有用武之地;其余标本可有区域检验中心承担。

2)POCT在二级以下医院的发展机遇：POCT加常规国产检验设备即可满足需求其余基本同三级医院。

3)POCT在社区卫生服务站或中心的发展机遇：由冷变热，常见病、多发病、慢性病的POCT数量明显增加。

4)POCT在家庭和个体化诊疗中的发展机遇：互联网+：POCT+移动医疗在家庭和个体化健康管理、疾病预防控制、慢病管理等方面引来井喷式的发展机遇。

3.POCT在分级诊疗中发展模式

区域检验中心MATS系统定义：

以地区知名度最高的医院为顶层医院，把该院医技科室设置为地区医学检验质量控制中心，通过区域检验质量管理系统（MATS）以医学检验为基础对接区域医院HIS、LIS、EMR系统。由此上级医院指导下级医院提高医学检验质量和慢病管理水平，同时改善危重病人的救治流程。

由成都慧生智医疗技术有限公司开发MATS系统搭建分级诊疗平台，POCT在分级诊疗运行模式如图：

案例

例如四川某地区，当地基层医院孕妇基本上要查甲功，基层医院投入了能满足临床需要、结果达标、成本较低POCT设备，由上级医院通过网络平台管理其下级网络医院的这些POCT设备。三级医院开展产前诊断等高值、高端项目，通过下级网络医院收集标本、专业的物流运输服务商建立本地区临床检验检查中心。

     形成了符合本地区的一条分级诊疗道路：三级医院建立区域的临床检验中心，基层网络医院和三家医院急诊科、ICU使用POCT，通过专业网络平台，保障常规样本，县级样本不出县、市级样本不出市；非常规样本，在社区或者县级采血，三级医院检验，出报告；让患者在家门口，能享受三级医院的检验服务。让三级医院接收更多高质量的标本，并管理下级网络医院POCT质量；让下级和社区医院吸收更多的患者。

基层医院技术水平欠缺，病人少，常规项目检验少；由于大部分项目外送，没有足够的标本，进一步造成基层医院技术水平低，基层环境条件留不住人才；三级医院委派人员成本高，不是可持续的方案。

提高基层医院服务能力，首先要解决的是吸引患者。通过网络平台，上级医院与下级医院合作，把非常规项目，基层医院作为采血机构，上级医院作为区域检验中心，检验出报告，各级医院充分发挥各自实验室优势，是一种可行的解决方案。 

 POCT未来发展趋势：小型化、网络化、自动化、标准化。相信随着在分级诊疗发展潮流下，POCT网络化管理是必然的趋势。

分级诊疗的重点是"提高基层医院的服务能力"，做到“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”研发出符合国情、满足要求且的POCT设备，实现基层医院是慢性病管理中心和区域的康复中心，体现个性化治疗。